電子病歷系統

電子病歷的目標在於以病人為中心,建立延續性之個人健康照護記錄,遵循資訊安全及電子病歷作業等相關法規,以保障病人隱私及方便醫護人員快速查閱病人健康及就醫資訊,讓醫護人員提供正確之臨床照護,且具有研究應用的基礎、提供跨院共享,達到無紙病歷的願景。

行政院衛生署委託台灣醫學資訊學會制定及推動電子病歷內容基本格式,制定電子病歷內容基本格式(含確立及推動醫學詞彙標準)規範,以供全國醫療院所參考,並訂定階段性執行目標,協助衛生署推動電子病歷。建構了一個適用台灣使用的電子病歷的初步架構,並命名為「Taiwan electronic Medical record Template」簡稱TMT。

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臨床病歷資訊

電子病歷管理系統龎大,內容廣泛,各單位及專科需求資訊皆不同,下列臨床資訊為各病歷表單之基本內容。

病人資訊

生理訊號參數資訊

病理、檢驗資訊

醫囑、護囑資訊

用藥及藥物治療

藥物事件提醒與警示

影像資訊

綜合報告


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安全和隱私

在進行HIS作業系統登入(User logon)時,採用公共金鑰技術進行身份鑑識(Identification authentication),設計出電子病歷資訊交換之安全機制及網路安全傳輸作業,使用者可以在各種不同電腦作業平台上,以事先核發之公開金鑰系統金鑰對中之私鑰,產生安全之登入請求訊息,經對應之身份鑑別正確無誤後,始得登入系統內,建構一個安全的醫療資訊存取與交換環境。

 

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電子簽章與認證

在電子病歷中的簽章與認證都是使用數位憑證(digital certificate)。憑證的內容主要是記載某身份的唯一識別,以及其公開金鑰,並附上憑證機構(Certification Authority,CA)的數位簽章。當接收者收到簽署文件時,就先查驗憑證的真偽與正確與否,再利用憑證上的公開金鑰來驗證簽署文件。但倘若憑證的資料格式與項目是由使用者自定與設計,就會造成流通上的不便,因此目前大多數憑證都是依循「公開金鑰基礎建設」所制定的憑證格式。

 

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稽核

電子病歷使用之何時、何地、何人等使用記錄,系統皆應能自動記錄,之後皆可回溯查考,包含病人同意書。

 

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一般閱覽管理機制

依病歷管理的精神擬訂病歷使用存取原則,可分醫療目的閱覽及非醫療目的閱覽管制原則。醫療目的閱覽原則,比如門診看診、急診就醫、住院治療、門診手術、 檢查等目的,依看診特性設定開放期間。非醫療目的閱覽原則,比如研究、教學,研究須事前申請核准能開放,教學則於下載隱藏病人基本資料,符合純粹教學報告個案用途。

 

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Digital Imaging and Communication in Medicine(DICOM)影像類的醫療資訊標準

DICOM主要是訂定各種醫療影像相關資訊之共同交換格式,其發展的目的是推動開放式與廠牌無關的醫療數位影像的傳輸與交換,並促使影像儲存與傳輸系統(PACS)的發展與各種醫院資訊系統(HIS,Hospital Information System)整合,同時可允許所產生的診斷資料庫能廣泛地經由不同地方的設備來存取。

 

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資訊交換機制

資訊交換機制在院內必需要能符合一家醫院內部,所需之電子病歷平台規範,且能夠和其他醫院或子系統做資料交換。在不同醫院間,電子病歷交換所需之平台規範,其 gateway、防火牆、轉診、轉檢、資料交換的標準、是否需要有 resource server...等,都必需要列入考慮。

 

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媒體整合

在資訊安全及病人隱私的規範之下,可使用 web、健保 IC 卡、Flash、手機簡訊、自然人憑證、醫事人員憑證(醫事機構卡、醫事機構備份卡、醫事人員卡、醫事人員備份卡)、電話、傳真、E-mail...等。